Formulario para comunicar situaciones relacionadas con covid-19 (empresas externas)

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Entidad externa

Nombre de la entidad externa

Nombre del empleado público que gestiona la presencia de la entidad externa en instalaciones de la universidad

Datos de identificación del trabajador

Nombre y apellidos

DNI

Teléfono de contacto

Edificio

Situación

Caso confirmado (Persona con PCR o prueba serológica positiva)

Caso probable (Persona con infección respiratoria aguda grave con cuadro clínico y radiológico compatible con COVID-19 y resultados de PCR negativos, o casos sospechosos con PCR no concluyente)

Caso sospechoso (Persona con un cuadro clínico de infección respiratoria aguda de aparición súbita de cualquier gravedad que cursa, entre otros, con fiebre, tos o sensación de falta de aire. Otros síntomas atípicos como la odinofagia, anosmia, ageusia, dolores musculares, diarreas, dolor torácico o cefaleas, entre otros.)

Contacto estrecho con caso confirmado (Cualquier persona que haya estado en el mismo lugar que un caso confirmado, a una distancia menor de 2 metros, durante más de 15 minutos y sin la utilización correcta de la mascarilla)

Contacto estrecho con caso en estudio (Cualquier persona que haya estado en el mismo lugar que una persona a la que le estén realizando pruebas PCR/serológicas -y que no disponga de los resultados-, a una distancia menor de 2 metros, durante más de 15 minutos, y sin la utilización correcta de la mascarilla)

Alta médica

Pauta de vacunación completada

Sí

(habiendo trascurrido el período de tiempo establecido para que se adquiera inmunidad)

La información declarada en este formulario tiene condición de declaración responsable, a los efectos previstos en el artículo 69 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas. La Universidad se reserva el derecho de solicitar documentación acreditativa de la información notificada en este formulario. La inexactitud, falsedad u omisión, de carácter esencial, de datos e información que se incorpore al formulario podrá ser objeto de las medidas disciplinarias por parte de la Universidad, sin perjuicio de las responsabilidades penales, civiles o administrativas que correspondan.

Observaciones

Indicar, entre otros aspectos, si se presta servicios en más de un edificio

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